Son Düzenleme Tarihi : Temmuz 3, 2024
Prostat kanseri tespit edilen hastalarda açık veya robotic ameliyatla prostatın çıkarılması ereksiyon (sertleşme) kaybı ve inkontinans (idrar kaçırma) gibi çok önemli problemlere yol açmaktadır.
Meme kanserinde memenin tamamen çıkarılması yerine sadece kanserli kısmın çıkarıldığı gibi prostat kanserinde de uygun hastalarda sadece kanserli kısmın yakılarak tedavisi yaygın olarak uygulamaya başlanmıştır.
MR cihazlarının gelişmesi ve füzyon biyopsilerle kanserin prostatın içindeki tam yeri tespit edilebilmektedir. Yine gelişmiş cihazlarla yeri belli olan kanserin yakılıp yok edilmesi mümkün olmaktadır. Bu tekniğe HIFU denilmektedir. HIFU, odaklanarak yoğunlaştırılmış ultrason enerjisi
demektir.
Multiparametrik MR ve füzyon biyopsi ile yeri tespit edilmiş prostat kanserlerine fokal kanser denir. Yalnız fokal kanserin yakılması ile yapılan tedaviye de FOKAL TEDAVİ denir.
HIFU:
PROSTAT KANSERİNİN AMELİYATSIZ TEDAVİSİ
Gleason skoru 3+4=7 veya 4+3=7 olan hastalarda yapılabilecek, noninvaziv (ameliyatsız) bir tedavidir.
Gleason skoru 3+3=6 olan fakat aktif izlemi kabul etmeyen hastalara da yapılabilir.
Gleason skoru 4+4=8 olan hastalarda, hasta kardiyorespiratuar sebeplerden dolayı, ameliyat olamayacak durumda ise veya hasta ameliyatı kesinlikle kabul etmiyorsa yapılabilir.
HIFU TEDAVİSİ NASIL YAPILIR
HIFU tedavisi ameliyathanede, anestezi altında yapılır. Hiç bir kesme delme
işlemi yoktur. Hastanın MR CD si cihaza yerleştirilir. Rektuma (Makata) yerleştirilen özel bir prob ile prostatın kanserli bölgesi belirlenir ve buraya bilgisayar kontrolünde robotic olarak HIFU uygulanır. Tedavi yaklaşık 1-2 saat sürer.
HIFU sabah yapılırsa hasta akşam evine gidebilir. Akşam yapılırsa bir gece
hastanede kalır, ertesi sabah evine gider.
3 ay sonra PSA kontrolleri yapılarak hasta takip edilir.
HIFU tedavisinin prensibi yukarıdaki resimlerde görülmektedir.
Güneş ışınlarının bir mercek vasıtasıyla odaklanarak bir kağıdın yakılmasında olduğu gibi, Rektuma (makata) yerleştirilen özel bir prob vasıtasıyla hem görüntü sağlanır hem de bu probdan çıkan ultrason enerjisi odaklanarak kanserli doku bilgisayar kontrolünde robotic olarak yakılarak yokedilir. Ultrason enerjisi kalın barsaktan geniş bir alandan geçtiği için kalın barsağa ve prostatın sağlam kısımlarına ve sinirlere zarar vermez.
PSA NIN NORMALİN ÜSTÜNDE OLMASI HALİNDE NELER YAPILMALIDIR ?
50 yaşından itibaren her erkek, yılda bir kere, PSA baktırmalı, eğer ailesinde babasında, kardeşlerinde, Prostat kanseri var ise PSA baktırmaya 45 yaşında başlamalıdır.
PSA genellikle 60 yaşın altında 2,5 ng/ml ye kadar, 60 yaşın üstünde 4 ng/ml ye kadar normal kabul edilir.
Bu değerlerden daha aşağıdaki değerlerde kanser yine de görülebilir, ancak kanser görülme oranı çok düşüktür.
PSA nın 2,5 veya 4 nanogram üzerinde olması da hastada mutlaka kanser olduğunu göstermez, ancak kanser olma ihtimalinin olduğunu gösterir. Nitekim PSA nın bu değerlerin üzerinde olduğu hastalarda yapılan biyopsilerin % 23 ünde prostat kanseri tespit edilmektedir. Bundan dolayı hastalara, komplikasyonları da olan prostat biyopsisi yapmamak için bazı hesaplamalar yapılmaktadır. Bu hesaplamaların hepsi de PSA nın 10 nanogram altında olması halinde geçerlidir.
PSA değerinin 4-10 arasında ve normalin üzerinde olması halinde Serbest PSA, Total PSA oranı 0,18 veya 0,20 nin üzerinde ise kanser görülme oranının düşük olduğu kabul edilir. Bu oranlardan düşük olması halinde ise biyopsi yapılması tavsiye edilir.
Yaş ile PSA nın normal değeri artmaktadır, 60 yaşından sonra 4 olan sınır 70 üzerindeki yaşlarda 6,5 olarak kabul edilebilir.
| 40-49 aralığındaki yaş için | 0 – 2.5 ng/ml |
| 50-59 aralığındaki yaş için | 0 – 3.5 ng/ml |
| 60-69 aralığındaki yaş için | 0 – 4.5 ng/ml |
| 70 ve üzeri yaşlar için | 0 – 6.5 ng/ml |
Prostat büyüdükçe, PSA nın sınır değeri de büyür. Kandaki PSA değerinin prostat bezi hacmine bölünmesi ile PSA dansitesi elde edilir. PSA düzeyi 4-10 ng/ml ölçülen ve PSA dansitesi 0,08 ng/ml – 0,15 ng/ml olan olgularda prostat biyopsisi yapılması önerilmektedir.
PSA nın artış hızı da önemlidir. Her yıl PSA baktıran ve bu değerleri tarihe göre listeleyen bir erkeğin PSA değerinin PSA değerinin devamlı yükseliş göstermesi veya bir yıl içinde 0.75 ng/ml ve üzerinde artış göstermesi halinde biyopsi yapılmalıdır. PSA nın artış hızına, PSA velositesi denir, kandaki PSA düzeylerinin belirli sürelerde artış hızını ifade etmektedir. Normal koşullarda, prostat kanseri olmayan erkeklerde yılda 0,04ng/ml olarak yükselmektedir. Fakat prostat kanseri olgularında PSA velositesi daha yüksek değerlere ulaşabilmektedir.
Hastanın kullandığı ilaçlar, mutlaka sorulmalıdır, Proscar (içeriği Finasterid) ve Avodart (Dutasterid) gibi 5-alfa redüktaz inhibitörü grubu ilaçlar PSA düzeylerini düşürebilmektedirler. Bu ilaçları 6 aydan uzun bir süreden beri kullananlarda, bulunan PSA değeri 2 ile çarpılarak değerlendirilmelidir. PSA değeri tek başına değil, Parmak muayenesi (DRM) ile birlikte değerlendirilmelidir. bazen PSA normal sınırlar içinde olmasına rağmen, parmak ile bir nodül bulunabilir. Bu durumda biyopsi yapılmalıdır.
MULTİPARAMETRİK MR (mpMR)
Günümüzde prostat MR teknikleri çok gelişmiş, hastalığın tanı ve tedavi aşamalarını ileri noktaya taşımıştır. mpMR Standart yöntemlere kıyasla, kanserli dokunun prostat içinde yerini ve kanser olasılığını yüksek doğruluk oranıyla tahmin etme ve tedaviyi yönlendirme imkanı sunmaktadır.
PI-RADS v2 (Prostate Imaging-Reporting and Data System) sınıflandırma sistemi ile MR daki patolojik görüntüler 1 ile 5 arası sınıflandırılmaktadır (5 en en yüksek kanser şüphesi taşıyan alandır). Bu sınıflama sayesinde 3 Tesla MR cihazlarıyla çok güvenilir sonuçlar elde edilmektedir. Multiparametrik MR’da kanserli alanları daha detaylı inceleme ve raporlama imkanı sunan PI-RADS v2 sınıflaması %90 üzerinde doğruluk oranıyla kanser saptamaktadır. PI-RADS v2 sınıflaması aşağıda gösterilmiştir:
Günümüzde prostat MR teknikleri çok gelişmiş, hastalığın tanı ve tedavi aşamalarını ileri noktaya taşımıştır. mpMR Standart yöntemlere kıyasla, kanserli dokunun prostat içinde yerini ve kanser olasılığını yüksek doğruluk oranıyla tahmin etme ve tedaviyi yönlendirme imkanı sunmaktadır.
| PI-RADS 1 – Kanser çıkma ihtimali Çok düşük PI-RADS 2 – Kanser çıkma ihtimali Düşük | Biyopsi yapmaya gerek yoktur |
| PI-RADS 3 – Kanser çıkma ihtimali Orta | Diğer bulgular dikkate alınarak, biyopsi yapılır veya yapılmaz |
| PI-RADS 4 – Kanser çıkma ihtimali Yüksek PI-RADS 5 – Kanser çıkma ihtimali Çok yüksek | Mutlaka füzyon biyopsi yapmak gerekir |
Multiparametrik EMAR (mpMR) ın üç önemli faydası vardır.
- 1. PIRADS 1 ve 2 de kanser ihtimali çok düşük olduğundan genellikle biyopsi yapılmamaktadır. Böylece hasta gereksiz biyopsiden ve komplikasyonlarından kurtulmuş olmaktadır.
PIRADS 3 te, doktor, diğer bulguları dikkate alarak, biyopsi yapılıp yapılmayacağına karar verir. - 2. mpMR ın bir diğer avantajı ise PIRADS 4 ve 5 te füzyon biyopsi imkanı vermesidir. Böylece, standart 12 kadran biyopsiye ilaveten, mpMR da tespit edilen şüpheli alanlardan “nokta atış” yöntemiyle biyopsi alınarak kanserin yakalanma oranı artırılmaktadır.
- 3. Füzyon biyopsi ile düşük dereceli kanser tespit edildiğinde aynı görüntüler kullanılarak HIFU tekniği ile prostat kanserinin ameliyatsız tedavisi yapılabilir.
Füzyon biyopsi (Targeted biopsy)
mpMR da elde edilen görüntüler, ultrason cihazında, hastanın gerçek görüntüleriyle çakıştırılır. Standard 12 kadran biyopsiye ilave olarak, şüpheli lezyonlardan da biyopsiler alınır. Böylece, TRUS biyopsi ile yakalanamamış kanserler de yakalanabilir ve kanserin yeri tespit edilmiş olur.
Son yıllarda, kanserlerin büyük bir doğrulukla yakalanabilmesi ve fokal terapilere imkan sağlanabilmesi için, Füzyon biyopsiler tercih edilmektedir.
Patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi
| Gleason skoru | Değerlendirme |
| 3+3=6 | Aktif izlem tavsiye edilir. Yani 6 ayda bir PSA bakılır, senede bir yeniden MR ve biyopsi yapılır. Bazı hastalar kanser tanısını taşıyarak yaşamak istemezler, veya her sene biyopsiyi kabul etmezler, bu durumda HIFU tedavisi yapılabilir. |
| 3+4=7 4+3=7 | HIFU tedavisi için en uygun skorlardır. Bu guruba HIFU tedavisi yapılarak takip edilebilir. |
| 4+4=8 4+5=9 5+4=9 | Metastaz yoksa, Radikal prostatektomi Metastaz varsa, Radyoterapi + Hormon tedavisi, veya Kemoterapi yapılabilir. Radyoterapiye ragmen nükseden hastalarda “Tüm Gland HIFU” yapılabilir. |
