Kategori: Tüm Hekimlerimiz

HoLEP ameliyatı 1995 yılında Yeni Zelanda’da Peter Gilling’in Prostat enükleasyonu için Holmium Laser’i kullanmaya başlamasıyla gelişmiştir. Başlangıçta Holmium Laserin gücü düşük olduğundan ve  morsellatörler olmadığından çok yaygınlaşamadı. Ancak HoLEP ameliyatı, Holmium Laser cihazlarının gelişmesi, daha yüksek güçlü cihazların yapılması ve morsellatörlerin kullanılmaya başlanması ile daha çok kullanılır olmuştur. 

HoLEP ameliyatı Avrupa’da ilk olarak Berlin’de Prof. Peter Kuntz tarafından uygulanmış ve daha sonra Avrupa’da diğer kliniklerde de yapılmaya başlanmıştır. Biz de Türkiye’de HoLEP ameliyatının yapılmadığı 2010 yılında Berlin’de Prof. Kuntz ve Carin Lehrich’ten bu ameliyatını öğrenerek, Türkiye’de düzenli olarak  yapmaya başladık. 

Aslında bizden önce de Türkiye’de HoLEP ameliyatlarına başlanmıştı. 2002 yılında Prof. Dr. Ali Rıza Kural ve Op.Dr. Yusuf Alican birlikte 15 HoLEP ameliyatı yapmışlar,  ancak morsellatör olmadığı için morsellasyon yerine  “mushroom rezeksiyon” tekniği uygulamışlar,  yani enüklee edilen adenom tamamen serbestleştirilmeden,  bir kısmı kapsülü veya mesane boynundan ayrılmadan   rezeke edilmiş. Bu işlemin zorluğundan dolayı da devam edilememiş. 

Daha sonra Op.Dr.Yusuf Alican ve Op.Dr.İlker Alkan, Bakırköy,  Bahçelievler JFK Hastanesinde Lümenis  100Wattlık Holmium Laser ve Morcellatör kullanarak,  2002-2005 yılları arasında 90 a yakın HoLEP ameliyatı yapmışlar. Ancak bu arkadaşlarımız JFK hastanesinden ayrılmışlar, onlar cihazsız, Hastane de HOLEP bilen doktorsuz kalınca, 2005 yılında bu ameliyatlar da durmuş. 

Bu ilk öncülerden 5 yıl sonra, biz 2010 yılında HoLEP ameliyatlarına başlayıncaya kadar, Türkiye’de HoLEP ameliyatı yapılmıyordu.  

Bu iki arkadaşımız HoLEP ameliyatı yaparken biz de KTP Lazerle Vaporizasyon yani Greenlight ameliyatları yapıyorduk. İstanbul Medipol Hastanesi ve Ankara’da toplam 3000 e yakın hastaya Greenlight ameliyatı yaptık. Bir çok hastadan iyi sonuçlar almamıza ragmen, küçümsenmeyecek bir grup hasta da irritasyon şikayetleri vardı, yani hastalar sık sık idrar hissi duyuyor, yanma hissediyor, ve çok rahat idrar yapamıyorlardı. 

Büyük prostatlarda bir prob yetmiyor ve adenom dokusu kalıyordu. Kullanılan Lazer probları ancak bir kere kullanılabildiğinden ve maliyeti döviz kurlarının artışı ile çok yükseldiğinden dolayı, biz de daha iyi bir yöntem arayışına girdik. Hem taş tedavisinde, hem de HoLEP ameliyatında kullanmak üzere 50 Watt Starmedteck Holmium Laser cihazı temin ettik. 2010 yılında Berlin’de Prof. Kuntz ve Carin Lehrich’ten HoLEP  ameliyatını öğrenerek, Türkiye’de düzenli olarak  yapmaya başladık.

Prostat ameliyatları önceleri TUR, Greenlight , plazmakinetik  veya açık ameliyat  gibi yöntemlerle yapılıyordu.  Ancak bu ameliyatlarda, prostat dokusu tamamen çıkarılamıyor, doku kalıyor, bazı hastalarda şikayetler geçmiyor  hatta bazen yeni den ameliyata ihtiyaç duyuluyordu. Bazı hastaların  bu ameliyatlar sonrasında idrar kaçırmaları veya hafif derecede idrar damlamaları olması hastaları ve doktorları daha iyi yöntemler araştırmaya sevkediyordu. 

Laser teknolojisindeki gelişmeler sonucunda geliştirilen HoLEP, (Holmium Laser Enucleation of Prostate ) yani Prostatın Laser ile enükle edilerek çıkarılması demektir ve hastanın idrar yaptığı kanaldan girilerek kapalı olarak yapılır. Holmium Laserle sonradan büyümüş olan adenom, kapsül halini almış hastanın kendi prostatından  ayrılarak çıkarılır ve hastada hiç adenom dokusu yani sonradan büyüyüp de idrar yolunu sıkıştıran doku kalmaz.Buna bağlı olarak da hasta çok rahat idrar yapar, 

Büyüyen prostat dokusu (adenom) HoLEP ameliyatı ile yani holmiyum Lazer ile enüklee edildikten sonra İdrar kesesine itilen prostat dokusu “Morsellatör” denilen özel bir aletle küçük parçalara ayrılarak yani bir nevi rendelenerek  çıkarılır ve  bir kapda toplanır. Çıkarılan bu prostat dokusu patoloji tahliline  gönderilerek prostat kanseri olup olmadığı da anlaşılır.

HoLEP, Son 15 yılda bütün Avrupa ülkeleri ve Amerika’da yaygın olarak kullanılmakta ve prostat tedavisinde yeni altın standart olarak görülmektedir. Yüksek fiyatlı, özel Laser cihazına ve morcellatör denilen prostatı kıyma haline getiren cihazlara ihtiyaç gösterdiği için Türkiye’de her yerde yapılmayan HoLEP ameliyatı 2010 yılından bu yana  üroloji grubumuzda 10 yıldan beri uygulanmaktadır.

HoLEP AMELİYATINDAN SONRA TEKRAR AMELİYAT GEREKİR Mİ?

Aynen açık ameliyatta olduğu gibi prostatın tamamının çıkarılması hastanın çok rahat idrar yapmasını sağlar. Enükleasyon  çoğunlukla  “no touch” yöntemiyle, yani dokuya dokunmadan yapıldığı için sık idrara gitme, yanma gibi şikayetlerle kendini gösteren irritasyon belirtileri görülmez. Adenomun tamamının çıkarılmasından dolayı, ilerde tekrar büyümez ve tekrar ameliyat gerekmez.

HoLEP AMELİYATINDA KNAMA OLUR MU?

HoLEP ameliyatında, holmiyum Lazer ile kanamalar çok iyi kontrol edilir, kapsüldeki damarlar kolayca görülür, daha kanamadan koagüle edilir. Kanayan bir damar olduğunda ise hemen koagüle edilerek kontrol edildiği için hasta çok az kan kaybeder. Yatağına döndüğünde bir muayeneden gelmişçesine rahattır. 

SERTLEŞME (EREKSİYON)  ÜZERİNE ZARARLI BİR ETKİSİ VARMIDIR ?

Erkeklik deyimi hastalar tarafından sertleşme ve meni boşalmasının devamı olarak algılanmaktadır. 

Holmium Laserin doku derinliği 0,4 mm dir. 6-7 mm kalınlığındaki kapsül dışından geçen sertleşme ile ilgili sinirler üzerinde hiçbir zararlı tesiri yoktur. Bundan dolayı, HoLEP ameliyatından sonra, ameliyat öncesi ereksiyonları  normal olan hiçbir hastada, psikolojik faktörler hariç ereksiyon (sertleşme) sorunu görülmez.

AMELİYATTAN SONRA MENİ GELMEYE DEVAM EDER Mİ?

Her çeşit ameliyatta yani, açık ameliyat, TUR, Plazmakinetik veya  Greenlight ameliyatlarında olduğu gibi, meni, mesane boynu açık olduğundan idrar kesesine gider, sonra idrar ile dışarı atılır. Buna retrograd ejekülasyon denir ve hastanın sağlığı üzerine hiçbir zararı yoktur. 

AMELİYATTAN SONRA HASTANIN ÇOCUĞU OLUR MU ?

Nadiren  HoLEP ameliyatından sonra hastanın çocuğunun olup olamayacağı sorulmaktadır.  Ameliyat sırasında veru montanuma ve ejekülatuar kanallara hiç zarar verilmediğinden, İleri yaşlarda çocuğunun olmasını isteyen bu hastalar mikroenjeksiyon yöntemiyle çocuk sahibi olabilirler.  

BÜYÜK PROSTATLAR  HOLEP YÖNTEMİYLE AMELİYAT EDİLEBİLİR Mİ?

TUR veya plazmakinetik yöntemlerle ancak 80 ml ‘ye kadar olan prostatlar ameliyat edilebilir,  Bu büyüklükteki prostatlarda dahi doktorun tecrübesine bağlı olarak az veya çok adenom dokusu kalabilir. 80 ml den daha büyük prostatı olan hastalara açık ameliyat yapılacağı söylenmektedir. Halbuki pek çok hasta, yakınlarında idrar kaçırma gibi komplikasyonları olan hastaları gördükleri için araştırmakta ve HoLEP yöntemini bulmaktadırlar. HoLEP yöntemi ile 300 –  400 ml ye kadar,  her büyüklükteki prostatlar enüklee edilebilmektedir (ameliyat edilebilmektedir). 

Her ne kadar HoLEP ameliyatı yapmayan uzmanlar, bu ameliyatın yalnız büyük ameliyatlarda yapılması gerektiğini düşünürlerse de, HoLEP ameliyatı, her büyüklükte prostata yapılabilir. Hatta Holmiyum lazer kullanılarak mesane boynu ameliyatları da başarıyla yapılmaktadır. 

HOLEP AMELİYATINDAN SONRA PROSTAT BÜYÜMESİ TEKRARLAR MI? 

HAYIR,  prostat tamamen çıkarılmış olduğundan dolayı, ileriki senelerde tekrar büyüme  ve tekrar ameliyat çok nadirdir. 

KALP AKCİĞER HASTALIĞI OLANLARDA YAPILABİLİR Mİ?

HOLEP ameliyatı, kalp akciğer hastalığı veya hematolojik problemi olanlarda da yapılabilir. Tabii ki bu hastalarda ameliyat öncesi gerekli konsültasyonlar yapıldıktan sonra, anestezi uzmanının görüşü alınmalıdır. 

KAN SULANDIRICI KULLANANLARDA YAPILABİLİR Mİ?

Kan sulandırıcı ilaçları, (antikoagülan, antitrombotik) kullananlarda, bu ilaçların kullanılma sebebine ve ilgili uzmanın tavsiyesine göre, ameliyattan 4-5 gün önce ilaçlar kesilir. Bazı hastalarda kesilen kumadin gibi ilaçlar yerine yüksek moleküllü heparin cinsi ilaçlar verilir. 

HoLEP AMELİYATINDAN SONRA İDRAR KAÇIRMA GÖRÜLÜR MÜ?

Prostat ameliyatları arasında  sfinkter denen idrar tutan kasları en iyi koruyan yöntem HOLEP ameliyatıdır. İdrar tutan kaslar çok iyi görülür, yaklaşılmaz, çok iyi korunur. Ancak ameliyattan önce idrar tutan sfinkterin tembelleşmiş olması halinde, nadiren bazı hastalarda  sonda çekildikten sonra  geçici idrar damlamaları görülebilir..Bu damlamalar  ilaç ve eksersizlerle bazen bir kaç gün , bazen de bir kaç hafta içinde  düzelir.  Kalıcı idrar kaçırma görülmez. 

HASTANEDE KAÇ GÜN KALINIR ? SONDA NE ZAMAN ÇEKİLİR ?

Hastaların çoğu ertesi gün veya iki gece hastanede kaldıktan sonra evine gidebilir. Ancak bazı hastalarda mesane çok bozulmuş olduğu için veya daha önce yapılmış olan biyopsilere bağlı kapsül yapışıklıklarından dolayı sonda daha uzun tutulabilir. 

Glob vezikal ile gelmiş, mesane tonusu azalmış (hipotonik mesane) hastalarda da hastanın durumuna göre sonda daha uzun tutulabilir. Bu hastalarda nadiren, sonda çekildikten sonra idrar yapamazsa, yeniden sonda konarak bir süre daha tutulur. 

HOLEP AMELİYATININ ÇEŞİTLERİ VARMI ?

Her ne kadar, hastaları doğrudan ilgilendirmiyorsa ve sonuç üzerine büyük bir etkisi yoksa da, Trilober, Bilober, enblok gibi değişik teknikler uygulanmaktadır. Biz grubumuzda bu tekniklerin hepsini uyguladık ve hangisinin daha iyi olduğunu araştırırken kendi tekniğimizi geliştirdik. Bu tekniğe RSP (Retrograd, sfinkter koruyucu) HoLEP adını verdik. 

RSP HoLEP, daha kısa sürede yapılabilmekte, öğrenmesi daha kolay olmakta ve ameliyat sonrası geçici inkontinans diğer yöntemlere göre daha az görülmektedir. Dolayısıyla, grubumuzdaki tüm üroloji uzmanları standard olarak RSP HoLEP tekniğini uygulamaktadır.  RSP HoLEP in nasıl yapıldığı başka bir yazımızda ve videoda anlatılmıştır.

ÖĞRENMEK İSTEYENLER İÇİN KURSLAR YAPILIYOR MU?

Üroloji dernekleri tarafından yapılan toplantılarda HoLEP ameliyatına da yer verilmekteyse de bu gibi konuşmalar ve videolar, ancak bilimsel ve istatiksel olarak fikir verir. Bizim ekibimizden de bu toplantılara katkıda bulunanlar var ise de biz HoLEP ameliyatı konusunda  fikir edinmek isteyenleri doğrudan ameliyathaneye davet ederek ameliyatı yakından görmesini tavsiye ve tercih ediyoruz. Ameliyat sırasında yaptığımız açıklamalar ve misafir doktorların sorularına verdiğimiz cevaplarla bir toplantıda edinilenden çok daha fazlasını yaptığımıza inanıyoruz. 

Aslında, HoLEP ameliyatı konusunda fikir edinmek başka bir şey, öğrenmek başka bir şeydir. Öğrenme bir “mentor” kılavuzluğunda olmalıdır. Öğrenmek isteyene de “ment”i denir. Mentor önce kendisi yaparak mentiye gösterir. Zaman zaman mentinin ameliyatını izler. Mentiyi izleyen mentor, mentinin ne zaman kendi başına ameliyat yapabileceğine karar verir. Yayınlarda bu sürenin 30-50 ameliyat sonra olacağı yazılıdır. 

Son birkaç yılda ülkemizde hiçbir eğitim almadan, sadece birkaç ameliyat seyrederek HoLEP ameliyatı yapmaya başlayanlar olması dikkat çekici ve yayınlarda bildirilene ters düşen bir durumdur ve bir araştırma konusudur.   

HOLEP ameliyatının Türkiye’de kullanılmaya, başlanmasıyla prostat büyümesinin ve tedavi şekillerinin daha iyi anlaşılmasına ihtiyaç duyulmuştur.  Ankara’da başlayan HOLEP ameliyatlarI daha sonra İstanbul’da ve diğer şehirlerde de yapılma başlanmıştır. 

PROSTAT  her erkekte, idrar kesesinin çıkışında bulunan, kestane büyüklüğünde bir salgı bezidir. İdrar yolu prostatın içinden geçer. Prostatı oluşturan salgı bezleri ve sperm kanalları prostatın içinden geçen idrar yoluna açılırlar. Ergenlik çağından önce aktif olmayan prostat ergenlik çağından başlayarak faaliyete geçer. Prostat salgısı spermin sıvılaşmasını sağlar. 

Prostatın Büyümesi:  40-50 yaşlarından sonra prostatın içindeki idrar yolunun (buna prostatik üretra denir) prostata benzeyen bir doku büyümeye başlar. Bu büyüme, derecesine göre idrar yolunu sıkıştırmaya başlar. Büyüyen bu dokuya adenom denir ve büyüdükçe hastanın kendi prostatını da dışarı doğru iter. Hastanın kendi prostatı bu adenomun etrafını saran bir kapsül halini alır. Buna bağlı olarak da hasta eskisine göre daha zayıf idrar yapmaya başlar. Büyüme olayı genellikle seneler içinde olduğundan, hastalar bu zayıflamayı farketmeyebilirler. 

Büyüyen adenom ile hastanın kapsül haline gelmiş kendi prostatı birbirine kaynaşmaz aralarında klivaj denilen bir temas alanı vardır. İşte bu klivaj ileride anlatılacak adenomun HoLEP  ameliyatında “enükleasyon” şeklinde çıkarılmasına imkan verir ve bu enükleasyon sırasında kapsül görülebilir.  

Şekil : 1.  Prostat büyüdükçe, üretrayı sıkıştırır, hastanın kendi prostatını dışarıya doğru iter ve hastanın prostatı bir kapsül halini alır. 

Seneler içerisinde sonradan büyüyen prostat dokusu (buna adenom denir) daha da büyüdükçe prostatik üretrayı daha da sıkıştırır, diğer yandan prostatın mesaneyi yukarı doğru kaldırmasının da tesiriyle hasta, daha zayıf idrar yapmaya başlar. Mesanenin içindeki idrarı daralmış bir çıkış yolundan boşaltmaya çalışması duvarının kalınlaşmasına ve içinin düzensiz, girintili çıkıntılı  bir hal almasına (buna trabekülasyon denir) yol açar. Bu değişikliklerin sonucunda hastada bazı şikayetler başlar. 

• Sık idrara çıkar,
• Geceleri de sık idrara kalkmalar başlar, 
• İdrar yapmaya teşebbüs ettiğinde bir süre bekledikten sonra yapabilir. 
• Daha ileri safhalarında hasta idrarını boşaltmak için ıkınmak mecburiyetinde kalabilir. 

Bütün bu şikayetlerin (belirtilerin) derecesinde, elbette prostatın ne kadar büyük olduğunun önemi vardır. Ancak bazen şikayetler prostatın büyüklüğü ile orantılı olmayabilir, hatta prostat küçük olmasına rağmen hastanın şikayetleri çok fazla olabilir.  Bu şikayetlerin ortaya çıkmasında yaş ile ilgili mesane kası (detrusor) fonksiyonlarının bozulması da önemli  rol oynar. 

İster şikayetleri nedeniyle, ister kontrol amacıyla üroloji uzmanına gelen hastalara bazı testler yapılır.

• PSA testi,
• Pelvik Ultrasonografi,
• Üroflowmetri,
• İdrar tahlili ve kültürü

Şekil :2.  Üroflowmetride idrar akımının derecesi ölçülebilir ve  grafik olarak görülebilir. Yukarıda sağdaki üroflowmetri grafiğinde hastanın zayıf idrar yaptığı ve HOLEP ameliyatına aday olduğu görülmektedir. 

 Bu testlerin en önemlisi PSA testleridir. 

Prostat Spesifik Antijen (PSA) prostat hücreleri tarafından üretilen bir antijendir. Bu antijen meninin kıvamını düzenler. PSA nın az bir kısmı da kanda dolaşır. Prostatın benign büyümesinde çok az yükselen PSA, Prostat iltihabı ve prostat kanseri gibi hastalıklarda daha fazla yükselir. 

Ayrıca prostat biyopsisi sonrasında, TUR gibi idrar yolu ameliyatlarından sonra, ejekülasyon, idrar yolu retansiyonu, sonda konması ve  prostat masajı sonrasında da PSA yükselebilir. Dolayısıyla, PSA bakılırken, yukardaki durumların olup olmadığı soruşturularak, dikkate alınmalıdır. 

Yapılan araştırmalarda, yalnız başına PSA testinin değil, Serbest PSA ve başka benzer testlerin de yapılmasının daha doğru sonuçlar verebileceği gösterilmiştir. Kanda dolaşan PSA’nın büyük bir çoğunluğu proteinlere bağlı olarak bulunur. %5-35 arasındaki PSA ise her hangi bir proteine bağlı olmadan kanda dolaşır. Buna serbest PSA denir, tek başına anlamı yoktur. Total PSA değerinin yüksek çıkması halinde veya  doğruda Total PSA ile birlikte bakılır. Serbest PSA’nın total PSA ya oranı 0,20 üzerinde ise prostat kanseri ihtimalinin düşük olduğu varsayılır. Bu oran hesabı Total PSA 4-10 ng/ml arasında geçerlidir,  üstünde ise dikkate alınmaz. 

HOLEP ameliyatı prostat kanseri olan hastalara yapılmayacağı için PSA değerlendirmesi ve gerekirse biyopsilerle tanı konması çok önemlidir. 

PROSTAT BÜYÜMESİ İÇİN YAPILAN AMELİYATLAR

BPH şikayetleri ve bulguları için kullanılan ilaçlar, hastayı rahatlatmadıysa

Hastada 80 ml den fazla rezidüel idrar varsa,

Hastanın üroflowmetrisinde maksima flow 10 m l altında ise,

Hasta idrarını yapamayıp sonda konulmuşsa,

Artık prostat ameliyatı yapmanın zamanı gelmiştir. 

Bu belirtilerden, sonda konması, idrar akışının ileri derecede zayıf olması (7ml/sn altında), 100 ml üzerinde rezidüel idrar bulunması gibi bulgular, mutlak ameliyat nedenidir, uygun olan en kısa zamanda ameliyat edilmelidir. Hastanın çok rahat idrar yapmasını sağlayan HOLEP ameliyatı bu konuda ilk tercih edilecek tedavi şeklidir. 

Hastanın orta derecede şikayetlerinin olması, idrar akımının 8-15 arasında olması, rezidüel idrar miktarının 80 ml altında olması gibi bulguları olan hastalara ise, ameliyat olmaları tavsiye edilir, bu durumda hasta tercihi de önemlidir. 

Yapılacak ameliyatın şekli, her ne kadar, hastanenin elindeki teknik imkanlara veya doktorun tecrübesine bağlı ise de, çoğu hasta, prostat ameliyatları konusunda internetten bilgi edinmekte, kendilerine en az zarar verecek, kanamaya, idrar  kaçırmaya  ve sertleşme kaybına yol açmayacak yöntemlere yönelmektedir. Hasta isteklerine en uygun yöntemlerden biri olan HOLEP  ameliyatını tercih eden hasta sayısı, buna bağlı olarak bu ameliyatı yapma gayreti içine giren hastane ve doktor sayısı da  giderek artmaktadır

Burada en yaygın olarak kullanılan prostat ameliyat şekillerinden kısaca bahsedilecektir. 

Açık ameliyat : Göbek altından yapılan bir keşiden sonra idrar kesesinin de açılarak, prostatın parmakla, etrafından ayrılarak (enükleasyon ) çıkarılmasıdır. Suprapubik, Retropubik ve  perineal yoldan yapılan çeşitleri vardır. Prostat tamamen çıkarılabilmesine rağmen, kanama olması, sondanın uzun süreli kalması, yara iyileşmesi ile ilgili problemler görülebilmektedir. TURP ameliyatlarının her yerde yapılabildiği günümüzde, doktorun tecrübesine göre, 80-100 ml den büyük prostatlarda açık ameliyat tavsiye edilmektedir. Halbuki HoLEP ameliyatıyla 200-300 hatta 400 ml büyüklüğündeki prostatlar da tedavi edilebilmektedir. Bundan dolayı, hastalar yaptıkları araştırmalar sonucunda HoLEP ameliyatına ulaştıklarında aradıkları ideal ameliyatı bulmuş olmanın mutluluğunu yaşamaktadırlar.  

TURP (Prostatın Trans Üretral Rezeksiyonu) : Hastanın idrar yaptığı normal idrar yolundan (üretra) 8mm çapında bir aletle (Rezektoskop) girilerek, prostatın küçük parçalar halinde çıkarılmasıdır. Bu ameliyat 80 ml ye kadar olan prostatlarda yapılabilir. Kullanılan kotere göre, monopolar TURP, bipolar TURP gibi yöntemler uygulanabilir. Bipolar yöntemlere, plazmakinetik yöntem de denilmektedir ve bu yöntem de serum fizyolojik kullanıldığından TUR sendromu rizki yoktur.

En önemli dezavantajı, prostatın tamamının çıkarılamaması ve geride çıkarılmış olması gereken adenom dokusu kalmasıdır.  Miktarı doktorun deneyimine göre değişen bu dokulardan dolayı, hastalar bazen, hiç rahatlık hissetmeyebilecekleri gibi, 5-7 sene sonra, bir yandan kalan dokuların büyümesi, bir yandan kapsülün düzensiz kontraksiyonuna bağlı olarak, hastanın şikayetleri giderek artar ve yeniden ameliyata gerek duyulabilir.  

Şekil: 3. TUR ameliyatında kameralı aletle (Rezektoskop ile) adenom dokusu içerden dışarıya doğru, küçük parçalar halinde kesilerek çıkarılır. Sağdaki resimde görüldüğü gibi, Prostat bir portakala benzetilirse, TUR ameliyatından sonra kabuğun içinde çıkarılması gereken adenom dokusu kalır (Portakalın kabuğu içinde yenecek kısım kaldığı gibi)

HOLEP ameliyatında ise sonradan büyüyen doku olan adenomun tamamen çıkarılmasından dolayı sonradan büyüme olmamakta, yeniden ameliyat gerekmemektedir. HOLEP ameliyatı yapılan hastaların uzun süreli takiplerinde idrar akım hızının devam ettiği, HOLEP ameliyatının açık ameliyat ve TUR ameliyatına göre daha az komplikasyonu  olduğu gösterilmiştir. 

Greenlight prostatektomi :  KTP laser ile prostatın buharlaştırılarak tedavisi 2000 li yılların başlarında, oldukça yaygın olarak kullanılmışsa da, büyük prostatlarda çok doku kalması, irritasyon semptomlarının çok olması, patolojik inceleme için doku alınamaması,  her hastada pahalı tek kullanımlık problar kullanılması gibi nedenlerden dolayı günümüzde tercih edilmemektedir. 

Şekil:4 . Greenlight ameliyatı denilen KTP vaporizasyon ameliyatında, aynen TUR ameliyatında olduğu gibi adenom dokusu tam olarak buharlaştırılamaz ve doku kalır. Bu doku da bazı hastalarda ilerde şikayetlerin tekrarlamasına ve tekrar ameliyata sebep olur. 

HoLEP ameliyatında, doku kalmaması, patolojiye doku gönderilebilmesi, irritasyon semptomlarının çok az olmasından dolayı HoLEP ameliyatı giderek daha çok doktor tarafından yapılmaktadır.  

BipoLEP ameliyatı : Bipolar koter kullanılarak adenomun enüklee edilmesidir. Yöntem HOLEP ameliyatına benzer, ancak Holmiyum laser fiberinin ucunda meydana gelen basınç baloncukları olmadığından enükleasyon daha zor olmaktadır. HoLEP ameliyatında ise laser probu dokuya hiç dokunmadan (no touch) koagülasyon yapılabilmekte, fiberin ucunda saniyede 40-50 kere tekrarlayarak meydana gelen basınç sahası adenomun disseke edilmesine yardımcı olur.

ThuLEP ameliyatı :   HoLEP ameliyatının Thulium Laser ile yapılan şeklidir. Ancak ThuLEP ameliyatında HoLEP ameliyatında olduğu gibi basınç balon sahası olmadığından adenom ile kapsül arasındaki klivaj tam olarak ayırdedilemez ve kapsül üzerinde rezidü adenom kalır. HoLEP ameliyatına büyük bir üstünlüğü yoktur. 

HoLEP ameliyatı : 

1995 yılında Yeni Zelanda’da Peter Gilling’in Holmium Laser’i kullanmaya başlamasıyla gelişmiştir. Başlangıçta Holmium Laserin gücü düşük olduğundan ve  morsellatörler olmadığından çok yaygınlaşmadı. Ancak HoLEP ameliyatı, Holmium Laser cihazlarının gelişmesi, daha yüksek güçlü cihazların yapılması ve morsellatörlerin kullanılmaya başlanması ile daha çok kullanılır olmuştur. 

HoLEP ameliyatı Avrupa’da ilk olarak Berlin’de Prof. Peter Kuntz tarafından kullanılmaya başlanmış ve daha sonra diğer kliniklerde de yapılmaya başlanmıştır. Biz de Türkiye’de HoLEP ameliyatının yapılmadığı 2010 yılında Berlin’de Prof. Kuntz ve Carin Lehrich’ten bu ameliyatını öğrenerek, Türkiye’de düzenli olarak  yapmaya başladık. 

HoLEP ameliyatı nasıl yapılır.: 

Bu ameliyatda 26 F Devamlı akımlı (Continius Flow ) Laser Rezektoskop kullanılır. 26 F   8.6 mm demektir ve TURP de kullanılan rezektoskop kılıfının aynısıdır. Tek fark tetik denilen working elementdir. HoLEP ameliyatında bu tetiğin içinden geçirilen laser probu (Laser fiberi) ileri geri hareket ettirilebilir.

Şekil: 5.  Prostatı bir portakala benzetirsek, portakalın kabuğu, prostatın kapsülüne benzer. HoLEP ameliyatında kabuk ile portakalın içi arasına girilerek enükleasyon yapılır. Dolayısıyla sağdaki resimde görüldüğü gibi kapsül içinde hiç adenom dokusu kalmaz.

Trilober enükleasyon:

HoLEP ameliyatının değişik modifikasyonları vardır. Başlangıçta trilober yöntem uygulanıyordu. Bu yöntemde, Prostat  5-7 hizalarından  mesane boynundan veru montanuma kadar insize edildikten sonra önce orta lop sonra da lateral loplar enüklee edilir, mesaneye atılır ve morselle edilir. 

Bilober enükleasyon:

Bazı prostatlarda bariz orta lop olmamasından dolayı yalnız 5 veya 7 hizasından veya ortadan 6 hizasından insizyon yapılarak bilober enükleasyon şeklinde her iki lop mesaneye itilir ve morselle edilir. 

Enblok yöntem

HoLEP ameliyatında, Prostatın hiç insize edilmeden ve lopları ayrılmadan enblok yöntemle çıkarılmasıyla insizyonların yapılmamasından dolayı zaman kazanılacağı düşünülmüşse de, bu yöntemde sfinkterin aşırı gerilmesi postoperatif geçici idrar kaçırma oranının yüzde 13 gibi yüksek oranda olmasından dolayı çok kullanılmamaktadır. 

RSP HoLEP  (Retrograde Sphincter Protective) HoLEP yöntemi

Bu yönteme Retrograd Sfinkter Koruyucu (Low tention= sfinkterde gerginlik yapmayan) HoLEP yöntemi de denir. 

Biz de grubumuzda, trilober, bilober, enblok HoLEP yöntemlerini uyguladıktan sonra bu yöntemlerin eksik taraflarını tamamlayan, öğrenmesi daha kolay olan, daha kısa zamanda yapılabilen bir HoLEP yöntemi geliştirdik ve adına Retrograd sfinkter koruyucu  HoLEP yöntemi dedik.  

Şekil: 6. Yukarıdaki modelde görüldüğü gibi rezektoskopla prostatın en geniş yerinden daha ileri devam edilirse, sfinkterin gerilme ihtimali vardır. Sol lop 5 ve 12 hizasından serbestleştirildiğinde, lop mobil bir hal aldığında, enükleasyona devam edilirse, sfinkterin gerilmesi önlenmiş olur. 

Bu RSP HoLEP yönteminde sistoskopiyi takiben, verumontanumun hemen önünden klivaj bulunur,erken apikal enükleasyon yapılır ve  klivaj takip edilerek mesane boynuna kadar gidilir.  Saat 5 hizasında enükleasyon tamamlandıktan sonra adenom saat 5 hizasından, üretra lümeni ile kapsül arasından süratli ve emniyetli bir şekilde kesilerek  mesane boynuna kadar ulaşılır. Saat 12 hizasında adenom  ile kapsül ayrıldıktan sonra, adenomu tutan mukoza uzun bırakılarak kesilir ve saat 12 hizasından kesilerek her iki lop ayrılır. Böylece tamamen serbestleşmiş olan sol lop mesaneye itilir. 

Sol lobun yokluğundan dolayı , Sağ lobun enükleasyonu  daha kolaydır. 

RSP HoLEP ameliyatı sırasında sfinkteri gerdirecek hareketler yapmamaya çok dikkat edilir.  

Şekil: 7. Morselle edilen adenom parçaları tartılır ve patolojik inceleme için gönderilir. 

Şekil : 8.  Adenom enükleasyonundan sonra prostat lojunun görünümü. Sağdaki üroflowmetri grafiğinde, hastanın çok rahat idrar yaptığı görülmektedir. (Maksima akış hızı 56,9 ml/sn)

HoLEP ameliyatı nontravmatik ve çok az kanamalı olduğundan hastalar yataklarına döndüklerinde kendilerini çok iyi hissederler ve hastanede çok kısa kalırlar. 

HOLEP AMELİYATININ AVANTAJLARI

Her büyüklükte prostata yapılabilir.

Çok iyi kanama kontrolü sağlanır, kanama ihtimali olan damarlar görülerek daha kanamadan, koagüle edilir. 

Büyüyen doku yani adenomun    tamamı çıkarılabilir, bundan dolayı hasta çok rahat idrar yapar, tekrar büyüme ve tekrar ameliyat gereksinimi olmaz. 

           Ereksiyon üzerine zararlı tesiri yoktur. Bunun sebebi, holmiyum lazerin doku derinliğinin sadece 0.4 mm olmasıdır. Lazer kapsülü geçip, kapsül etrafından geçen ereksiyon sinirlerine zarar vermesi mümkün değildir. 

Kan sulandırıcı ve Kardiyorespiratuar   sorunları olanlarda da yapılabilir,

Sonda ve hastanede kalış süresi çok kısadır. 

HoLEP ameliyatı sonrasında hasta çok iyi idrar yapar. 

Ameliyatında çıkarılan dokular patolojik inceleme için gönderilebilir. 

Bütün bu avantajlarından dolayı HoLEP ameliyatı Türkiye’de, Ankara ve İstanbul başta olmak üzere giderek daha çok kullanılmaktadır.

Prostat kanserinden yediklerinize dikkat ederek, sigara içmeyerek, egzersiz yaparak ve düzenli kontrole giderek korunabilirsiniz.

Prostat kanserine karşı bunlara dikkat edin

Prostat kanseri erkeklerde en sık görülen kanser türlerinden biri. Tıp biliminin günümüzde bulunduğu noktada erken teşhis durumunda önemli tedavi başarılarına ulaşılabiliyor. Bunun yanı sıra asıl hedef tedaviden önce alınacak tedbirlerle prostat kanserine yakalanmamak olmalı. Beslenme ve bazı yaşam tarzı değişiklikleriyle prostat kanserinin gelişim ve ilerleme riskini azaltmak mümkün. İşte bu öneriler…

1- Kilonuza dikkat edin

Fazla kilolu ya da obezite sorunu olan genç erkekler yaşam tarzlarını değiştirip kilo vererek hastalığın gelişmesinin önüne geçebiliyor. Bununla birlikte kanser tanısı konmuş dahi olsa, kilo vermek hastalığın gelişme hızını yavaşlattığı gibi metastaz riskini de düşürebiliyor. Dolayısıyla genç yaştan itibaren fazla kilonuz varsa gerekirse bir uzmandan destek alarak bunlardan kurtulun. Harekete geçmek hiçbir zaman geç olmadığını bilin.

2- Prostat kanserine karşı sebze ve meyve tüketin

Sağlıksız beslenme ve şişmanlık, saldırgan prostat kanseri için risk faktörleri arasında gösteriliyor. Ayrıca antioksidan özellikleri de bulunan sebze ve meyveleri tüketmek prostat kanseri riskini düşürmeye de yardımcı oluyor. Gün içinde her öğünde sebze ve meyve ağırlıklı beslenmek, kansere karşı sizi koruyabileceği gibi daha az kalori alarak kilo kontrolünüze de yardımcı olacak. Bununla birlikte beslenmenizde, şeker ve beyaz un içeriği yüksek olan şerbetli tatlılar gibi rafine karbonhidratlardan da uzak durmaya çalışın.

3- Doymuş yağ tüketimini azaltın

Hayvansal yağların fazla tüketimi ve prostat kanseri risk artışı arasındaki ilişkin çalışmalarla ortaya konulmuş durumda. Prostat kanserine karşı genel olarak doymuş yağların az tüketilmesi gerekiyor. Bu nedenle, içeriğindeki doymuş yağ oranı yüksek, tam yağlı sütten elde edilmiş ürünler, yağlı koyun ve dana eti, tavuk ve hindi derisi gibi hayvansal gıdaları mümkün olduğunca az kullanın. Yemeklerinizde, hayvansal değil, bitkisel yağları tercih edin.

4- Balık yemeyi ihmal etmeyin

Birçok çalışma, omega 3 yağ asitleri açısından zengin olan balığın prostat kanserinden de korunmaya yardımcı olduğunu gösteriyor. Bu nedenle sofralarınızda balığa daha fazla yer verin. Balık sağlıklı beslenme ve kilo kontrolünde de size destek sağlayacaktır.

5- Egzersiz yapın

Çalışmalar, düzenli egzersiz yapan erkeklerde prostat kanseri riskinin daha düşük olduğunu gösteriyor. Egzersizin kanser için koruyucu etkisinin yanı sıra, tanı alan erkekler için hastalığın seyrinde de son derece önem taşıyor. Tedavi süreci ve sonrasında egzersiz yapmak, hem tedavi etkinliğini arttırıyor, hem de kullanılabilecek ilaçların olası yan etkilerine karşı vücudu koruyor. Bu nedenle genç yaşlardan itibaren erkeklerin sporu bir yaşam şekli haline getirmeleri gerekiyor. Sağlıklı cinsel yaşam, prostat ve kalp-damar sistem sağlığı için düzenli egzersiz her erkeğin hayatının parçası olmalı. Yürüme, koşu, yüzme ya da bisiklet… Kendi sağlığınız için uygun, eğlenceli bir spor aktivitesi bulun ve düzenli yapmaya gayret edin. Hatta arkadaşlarınızı da buna teşvik edin.

6- Sigarayı hayatınızdan çıkarın

Sigara ve prostat kanseri arasında yakın bir ilişki olduğu biliniyor ve bu konuyla ilgili araştırmalar yoğun şekilde devam ediyor. Sigaranın kanser riskini artırdığı biliniyor. Ancak bilinen bir diğer kesin bilgi ise sigaranın prostat kanseri tanısı alan erkeklerde hem hastalığın seyrini hızlandırdığı hem de can kaybı riskini artırdığı. Sigarayı bırakanlarda ise bu riskler azalıyor. Dolayısıyla hem kanserden korunmak isteyen hem de prostat kanseri teşhisi konan erkeklerin mutlaka sigarayı bırakmaları gerekiyor.

Düzenli olarak kontrole gidin

Prostat kanseri, erken dönemde hiç şikayet vermeyen hatta en az belirtiye neden olan kanser türlerinden biri. Öyle ki, bezen kişide hiçbir şikayet olmadan ileri evrelere kadar gelişebiliyor. Bu nedenle beslenme ve yaşam tarzı değişiklikleri kanser oluşum süreçlerinde riskleri azaltsa da belli yaşlardan sonra gerekli kontrollerin aksatılmaması son derece önem taşıyor. Prostat kanserinin her evresinde etkili tedavinin mümkün olduğunu ve özellikle hastalığın prostat dışına çıkmadığı evrede tam şifa sağlanabildiğini unutmayın. Erken tanı için, ilk PSA testinizi 40 yaşında yaptırın ve özellikle 50 yaşından sonra prostat muayenesini için mutlaka belli aralıklarla doktorunuza başvurun.